האמת הלא מבוקבקת על התמ"ל

מאת: ג'ון הופמן

תרגום: אפרת ברמן

סביר להניח שמרבית ההורים שנותנים לילדם תמ"ל, ורוב ההורים הקנדיים עשו זו בהזדמנות זו או אחרת, יודעים מעט מאוד על החומר הזה. סיבה אחת היא הקושי במציאת מקור מידע לא משוחד ונטול אינטרסים. ישנם כאלה שמעדיפים שההורים לא ישתמשו בתמ"ל. הם בדרך כלל מעדיפים לא לדון בכך מחשש שהם יקדמו את התמ"ל. אחרים מקדמים את התמ"ל באופן פומבי, מספקים מידע פירסומי מעורפל, ולעיתים מטעה, אבל מעט מאוד עובדות. אחרים מנסים לתת דעה יותר מאוזנת, אבל מתוך נסיון שלא לגרום רגשות אשם להורים, הם מטשטשים ומרככים את ההבדלים בין חלב אם לתמ"ל.

על דבר אחד כל המקורות מסכימים, או לפחות כך הם מצהירים, והוא שחלב אם הוא הטוב ביותר, עובדה שמובילה להרבה דיונים ואפילו ויכוחים, לגבי הנקה. ובמשך כל הזמן הזה, קופסאות התמ"ל יושבות בשקט על המדף, ובאופן יחסי לא נבחנות בצורה מדוקדקת. אנחנו שומעות וקוראות הרבה על ההנקה, אבל מעט על התמ"ל. הגיע הזמן לתקן זאת בעזרת כמה תשובות ברורות.

מהו תמ"ל?

מרבית תחליפי חלב האם עשויים מחלב פרה (יוצאי דופן הם התחליפים העשויים מסויה), אבל הרבה דברים קורים לחלב בדרך מהפרה לקופסא, וכמובן, לתינוקות. הגירסא הקצרה והבוטה היא שתהליך הייצור ממש מפרק את החלב לגורמיו ומרכיב אותם מחדש, תוך כדי הפחתה של כמה מהמרכיבים, והוספה של אחרים.

חלב פרה עשיר מאוד בשומן רוי, שלתינוקות אנושיים קשה לעכל, ודל בחומצות חד שומן בלתי רווי, שהוא השומן העיקרי בחלב אם. לכן הצעד הראשון הוא להסיר את כל השומן מהחלב. החלב דל-השומן שמתקבל מחומם, ואז מיובש, אם הוא אמור להפוך לתמ"ל  בצורת אבקה. שומן חדש, תערובות שמנים מן הצומח, מוספים לתערובת, בתוספת חלבונים, סוכר חלב (לקטוז), ורשימה ארוכה של תוספים תזונתיים, ויטמינים ומינרליים הנדרשים ע'י רשויות הבריאות בכמות הקרובה לריכוזם בחלב אם.

חלב פרה מכיל פי שלושה חלבון מחלב אם. עגלים זקוקים לכך כי הם גדלים מהר כל כך, אבל לתינוקות אנושיים זה עלול ליצור עומס כבד מדי על הכליות והכבד. בחלב פרה גם היחס בין כמות הקזאין (חלבון חלב) לכמות מי-חלב (שני סוגי סוגי החלבון שנמצאים בחלב של כל החיות השייכות למחלקת היונקים), גבוה יותר בחלב פרה מאשר בחלב אם. לכן יצרני התמ"ל צריכים להוריד את הריכוז הכללי של החלבון בחלב הפרה, ולהוסיף מי-חלב כדי לנסות ולחקות את ריכוז החלבונים שבחלב האם.

מרכיבים נוספים מונעים מהתערובת להתפרק או להתקלקל. בכמה מסוגי התמ"ל יש חומרים מעבים, ותרכובות שמיועדות לפגים עשירות יותר בחומרי תזונה. כל תרכובת חדשה חייבת לעמוד במספר תקנים של בטיחות ותזונה, כולל הוכחה מדעית שהיא מתאימה מבחינה תזונתית לקידום צמיחה נורמלית.

מה חסר בתמ"ל?

חלב אם הוא חומר מורכב אשר, אפילו עכשיו, אינו מובן לחלוטין. רשימה של המרכיבים המזוהים בחלב אם אשר אינם נמצאים בתרכובת תמ"ל היא ארוכה מדי מכדי לפרט וכוללת אנזימים, הורמונים, חומרי גדילה, וחומרים שנלחמים בזיהומים ועוזרים לפתח את מערכת החיסון.

בפשטות, חלב האם הוא חומר חי, אומר ג'יימס פרייאל, פרופסור לתזונת האדם מאוניברסיטת מניטובה. 'כמה מהמרכיבים הם מרכיבים ביולוגיים פעילים. הם משחקים תפקיד מעל ומעבר לתזונה' הוא מסביר. 'לדוגמה, אם תשימו חומר מחמצן מזיק, כמו למשל עשן סיגריות, בחלב אם, החלב נלחם בחומר המזיק, ו עושה זאת בצורה טובה יותר מתמ"ל, למרות שהתמ"ל מכיל כמות יותר גדולה של חומרים נוגדי חימצון. אני מוצא את העובדה הזאת מוזרה, והלוואי שיכולתי להבין זאת בצורה יותר טובה.' פרייאל חושב שאולי יום אחד נוכל להוסיף חומרים ביולוגיים פעילים לתמ"ל, אבל לא צופה שזה יקרה בזמן הקרוב.

חומר ביולוגי פעיל חשוב אחד שנמצא בחלב אם נקרא Secretory Immunoglobulin A (sIgA). חומר בעל יכולת לקשור חומרים זרים (כולל חיידקים מזיקים) כך שהגוף יוכל להיפטר מהם. הוא מצפה את דפנות המעיים, שהם אחת מהנקודות השכיחות בגוף דרכן זיהומים חודרים לגוף. קולוסטרום, החלב הסמיך שגוף האם מפיק בימים הראשונים אחרי הלידה, עשיר במיוחד בחומר זה.

גם התמ"ל מכיל את ה'לוחמים הקטנים' הללו, אבל בכמות פחותה, והם, כמובן, חומרי הגנה שמיועדים לבקר. הם מתוכנתים לזהות חיידקים ומזיקים שגורמים למחלות בבקר ולא בבני אדם, ופועלים במחזור הדם ולא במעיים. תינוקות שמוזנים בתמ"ל עדיין מפתחים מערכת חיסון, כמובן, אבל מפסידים את ההגנה המוקדמת וארוכת הטווח שמספק הsIgA-

האיום המיידי ביותר שנובע ממחסור ב-sIgA מתרחש בשבועות הראשונים לחיי התינוק. כאשר המעיים של התינוק רגישים לזיהומים. התפתחות ההגיינה והנקיון וגישה מהירה לטיפול מתאים הפכו זיהומי מעיים מסכני חיים לנדירים בתינוקות קנדיים. אך הם עדיין גורמים למקרים של מחלות וכן לתמותת תינוקות בעולם המתפתח, כאשר אבקת תמ"ל מעורבבת במים מזוהמים.

עוד תכונה שקיימת בחלב אם אך לא בתמ"ל היא היכולת של החלב לשנות את עצמו. חלב אם משתנה, גם ככל שהתינוק גדל וגם תוך כדי היניקה עצמה. החלב הקידמי, שנוצר בתחילת כל הנקה, הוא נמוך בשומן, באופן יחסי. ככל שהתינוק יונק, רמת השומן בחלב עולה, מספקת אותו ומביאה אותו למצב הרגוע והמבורך שכל אמא מיניקה אוהבת לראות. רמות השומן בחלב אם גם משתנות במהלך המחצית השניה לחיי התינוק, כאשר קצב הצמיחה מאט. בשנים האחרונות חברות התמ"ל השונות מייצרות תרכובות שונות לשלבים שונים בחיי התינוק, תוך ניסיון לענות לצרכים של תינוק בוגר יותר.

כמה קרוב התמ"ל לחלב אם?

שני החומרים הם חלב שנועד לתמוך ולשמר את החיים החדשים, אבל בזה מסתיים הדמיון. החומרים התזונתיים בחומר מלאכותי לא פועלים בצורה שפועל חומר טיבעי. כפי שאומרת הדיאטנית כריסטין בראדלי, מנהלת לענייני רפואה בחברת התמ"ל 'מיד ג'והנסון' מאינדיאנה: "מבחינת הרכב החומרים, התמ"ל והחלב זהים, אבל מבחינת תיפקוד החומרים הם שונים לחלוטין בהרבה מובנים".

דוגמא אחת: ברזל הוסף לתמ"ל בשנות השמונים. אך כיוון שהברזל שבתמ"ל נספג בגוף התינוק בצורה הרבה פחות יעילה מהברזל שבחלב אם, התמ"ל מכיל כמות גדולה יותר של ברזל כדי שהכמות שתיספג הגוף התינוק תהיה מספקת.

דוגמא נוספת: נוקלואידים הם אבני הבניין של החומרים הגנטיים, די.אנ.איי והאר.אנ.איי, ועוזרים לבנות את מערכת החיסון. אחרי שהם הוספו לתמ"ל בשנות התישעים, אומרת בראדלי, האפקט על המערכת החיסונית שלו ציפו לא הושג. "היתה התרגשות רבה לגבי זה במשך זמן מה, אבל לאחר תוצאות מחקרים לא עקביות, הוסכם באופן כללי כי הנושא אינו מבטיח כמו שחשבנו בהתחלה".

מה הם עושים כדי לשפר את התמ"ל?

למרות שהתמ"ל שונה בצורה מוחלטת מחלב אם, מספר שיפורים חשובים קרו בשלושים השנים האחרונות, כולל שיפורים לאיזון החלבונים ולתערובת השומנים. יצרנים הוסיפו תרכובות נוספות, כמו תערובות נטולות לקטוז, תערובות לפגים ותינוקות חולים, ותערובות מפורקות שעברו הידרולזיה עם חלבון מעוכל, לתינוקות עם בעיות במערכת העיכול.

אחת התגליות האחרונות היא הוספת שתי חומצות שומן רב לא רוויות ארוכות שרשרת הנקראות- DHA ו-,ARA שתיהן משחקות תפקיד חשוב בהתפתחות המוח והתאוריה, שמעולם לא הוכחה היא שהנוכחות שלהן בחלב אם היא הסיבה לכך שתינוקות יונקים מקבלים ציונים גבוהים יותר במבחני התפתחות לפעוטות.

בחורף האחרון תינוקות קנדיים טעמו לראשונה תמ"ל מעושר בחומצות שומן אלו (שנוצרו מאצות ופטריות). השאלה היא, האם תוספים אלו יהפכו את התינוקות הניזונים מתמ"ל יותר חכמים? שילה איניס, פרופסור לתזונת ילדים באונברסיטת קולומביה הבריטית, אומרת שהמחקר הקליני הוא מעורב "אני אהיה מאוד זהירה לגבי הצהרה כזו בתינוק בריא שנולד במועד. במחקר קטן אחד תינוקות בני 18 חודשים שניזונו מתמ"ל שמועשר בחומצות שומן אלו קיבלו ציונות גבוהים יותר מאשר תינוקות שניזונו מתמ"ל רגיל, אבל ארבעה מחקרים גדולים יותר לא הוכיחו הבדלים. ההוכחה היא יותר ברורה אצל פגים, שנולדו ללא מחסנים בגוף של חומרים שלו וחומרי תזונה אחרים."

מהם הסיכונים הקשורים לתמ"ל?

ישנם סיכונים הקשורים להזנה בתמ"ל. כדי לנסות ולהקל את הסיכונים הללו ההורים צריכים להבין אותם במלואם.

ערבוב לא נכון- תערובת תמ"ל חייבת להיות מעורבבת בדיוק בהתאם להוראות. מספר הורים טועים ביחס בין הכמויות, לעיתים בגלל קשיי שפה או בעיות קריאה. חלקם דיללו את האבקה יותר מדי, מה שעלול להוביל לתת תזונה, וחלקם לא דיללו את האבקה מספיק, לעיתים מתוך רצון מוטעה לתת תזונה עשירה יותר, וזה עלול להוביל להתייבשות ובעיות בכליות.

זיהומים- יצרני תחליפי חלב לתינוקות טוענים שבקרת האיכות ובטיחות המוצר שלהם הן מהגבוהות בתעשיית המזון. בכל זאת, כל מזון מוכן תעשייתי נושא סיכון לזיהום. בשנים האחרונות היו מספר מקרים בודדים של מחלות קשות ואפילו מספר מקרי מוות* (מרבית התינוקות היו פגים או תינוקות שמערכת החיסון שלהם לא תקינה) שנגרמו מחיידק בשם אי. סאקאזאקיי שנמצא באבקות תמ"ל. מערכת הבריאות הקנדית החלה להמליץ, בעקבות מקרים אלו, להשתמש בתמ"ל בצורה נוזלית (ולא אבקה) לתינוקות לא יונקים אשר מערכת החיסון שלהם אינה תקינה או שנמצאים בטיפול נמרץ בבית החולים.

המסקנה החשובה היא שאבקת תמ"ל היא אינה מוצר סטרילי, ומחייבת איחסון וטיפול מתאים. דואן וולקר, אחות ומנהלת לשעבר במכון הקנדי לבריאות הילד, אומרת שהשאלה החוזרת ביותר לגבי האכלת תינוקות היא 'האם ניתן לחמם מחדש תמ"ל?' "והתשובה היא שלילית" אומרת וולקר" ברגע שתערובת התמ"ל חוממה פעם אחת, אם תחממו אותה שוב, התרבות החיידקים מכפילה את עצמה פי כמה וכמה. זהו סיכון מאוד גדול".

חולי- באופן ממוצע, תינוקות הניזונים מתמ"ל עשויים לחלות יותר בהתקררויות, דלקות אוזניים, אלרגיה לחלב, שילשולים, זיהום במערכת השתן, ודלקת קרום המוח חיידקית. כמה גדולים הסיכויים שלהם לחלות? קשה לומר במדוייק. כמובן שמספר תינוקות שיחלו בדלקת קרום המוח, בין אם הם ניזונים מתמ"ל או לא, כך שהסיכון הוא קטן באופן יחסי. לגבי מחלות שכיחות יותר, כמו דלקת אוזניים,  צריך לקחת בחשבון גורמים נוספים כמו האם האמא מעשנת, האם התינוק נמצא בפעוטון או מעון. מחקר גדול שנערך על תינוקות בגילאי חודשיים עד שבעה חודשים מצא שהסיכון לדלקת אוזניים גדל ככל שהתינוק מקבל יותר תמ"ל בדיאטה היומית שלו. תינוקות שניזונו מתמ"ל בלבד היו בסיכון פי שניים (13.2 אחוז) לפתח דלקת אוזניים לעומת תינוקות שינקו בלעדית (6.8 אחוז).

תינוקות שניזונים מתמ"ל הם בסיכון גדול יותר לפתח משקל עודף. הם גדלים ועולים במשקל מהר יותר ובממוצע הם פחות 'דקי גזרה' מאשר תינוקות יונקים. מחקר גרמני גדול בקרב ילדים בני חמש ושש שנים מצא עודף משקל ברמה של 4.5 אחוזים בילדים שניזונו מתמ"ל כתינוקות, לעומת עודף משקל ברמה של 2.8 אחוזים בילדים שינקו. מכיוון שההורים הם אלו שמחליטים על כמות התמ"ל בבקבוק ועל זמני ההאכלה, תינוק הניזון מתמ"ל לא לומד לקרוא את סימני הרעב שלו כמו תינוק שניזון מהנקה לפי דרישה. סטפני אטקינסון, פרופסור לתזונת ילדים באוניברסיטת מקמסטר, מעירה "אני חוששת שישנו איזשהו תהליך של שינוי בחילוף החומרים שקורה ויכול להיות שזה מה שמסביר את העלייה במקרי עודף משקל בתינוקות שניזונים מתמ"ל".

עוד דאגה היא שתינוקות שניזונים מתמ"ל עומדים בפני סיכון גובר לפתח סכרת מסוג 1. ישנם מחקרים המצביעים על שיעורים גבוהים יותר בתינוקות שניזונים מתמ"ל או שינקו במשך פחות משלושה חודשים. מחקר נוסף מצא שחשיפה מוקדמת לחלב פרה מעלה את הסיכוי להתפתחות נוגדן שנמצא אצל ילדים חולי סכרת. קשר ברור לא הושג, אבל מחקר שיתפרש על תקופה של 10 שנים התחיל בשנת 2002 ומשווה מקרים של סכרת מסוג 1  אצל תינוקות שניזונים מתערובת תמ"ל רגילה, לתינוקות שניזונים מתערובת תמ"ל מפורקת.

כשמחברים את כל גורמי הסיכון, התמונה הכללית מפחידה. ובכל זאת, ניסיון לחזות אם תינוק ספציפי יחלה במחלה ספציפית הוא בלתי אפשרי. כמו כן, העובדה שהסיכון למחלות אלו הוא נמוך בהנקה היא לא עובדה מובטחת. כמה תינוקות יונקים יחלו בדלקות אוזניים, וכמה תינוקות הניזונים מתמ"ל לא יחלו. בואו נכיר בעובדות: ישנם הרבה בני אדם בוגרים בעולם, המתהלכים בריאים ושלמים והם ניזונו מתמ"ל.

אם נביט על התמ"ל כעל התערבות רפואית, דרך להבטיח את תזונת התינוק כאשר חלב אם אינו זמין, הוא מקיים זאת באופן מוצלח. הבעיה מתחילה כאשר התחליף הופך למתחרה. ותמ"ל פשוט אינו יכול להתחרות בחלב אם. הנה כך ג'יימס פריאל רואה זאת: "אנחנו מייצרים תמ"ל כבר מאה שנים, ואני ביליתי עשרים שנים מחיי בנסיון להפוך את התמ"ל ליותר טוב. כל האנשים שאיתם עבדתי בתעשייה הזו הם ישרים, חרוצים ומסורים. למרות זאת, אנחנו עדיין לא מסוגלים ליצור תמ"ל שיתקרב מאוד לחלב האם, ובשבילי, זו אכזבה גדולה. אנחנו מנסים לפרק את חלב האם למרכיביו ולחבר אותם בחזרה, אבל זה לא עובד בצורה כזאת".

ההישג בגדול ביותר של התמ"ל הוא שלמרות שהוא עדיין לא משתווה לחלב אם, הוא בכל זאת הפך לתחליף בטוח באופן יחסי, שמשתפר במשך השנים, ואולי זה כל מה שהוא יוכל להיות אי פעם.

סויה- מי צריך אותה?

בערך 15 אחוז מהתמ"ל  הנמכר בקנדה הוא על בסיס סויה. תמ"ל על בסיס סויה פותח בגלל שתינוקות רבים אינם מסוגלים לעכל חלב פרה. בשנים האחרונות הועלו דאגות בגלל שתמ"ל על בסיס סויה מכיל רמות גבוהות של איזופלאבון, חומר צמחי דמוי ההורמון אסטרוגן. איזופלאבון נמצא משפיע על הפוריות וההתפתחות המינית של עכברושים במעבדה. קשר ברור לבעיות אצל בני אדם לא הוכח, אבל החוקרים שמים לב לאפשרות זאת.

לפי סטפני אטקינסון, פרופסור לתזונת ילדים מאוניברסיטת מקמסטר, הסיפור האמיתי לגבי תמ"ל על בסיס סויה הוא שהורים אינם משתמשים בו כראוי. "מעט מאוד תינוקות זקוקים לתמ"ל על בסיס סויה" היא אומרת."עדיף שתינוקות לא יונקים אשר אינם מסוגלים לעכל תערובת תמ"ל רגילה יקבלו  תערובת תמ"ל מפורקת (שבה החלבונים עברו תהליך עיכול). אבל הורים רבים מחליפים לתמ"ל על בסיס סויה כאשר יש בעיה בעיכול. הסיבה היחידה לתת תמ"ל סויה שאני יכולה להעלות בדעתי היא כאשר אמא שאינה מיניקה תרצה לתת לתינוקה דיאטה צימחונית לחלוטין, ללא מרכיבים מהחי".